Patologi molekuler limfoma | mata

Patologi molekuler limfoma | mata

Anonim

Subjek

  • Limfoma sel-B
  • Kanker mata
  • Patologi

Abstrak

Limfoma okular dapat dibagi menjadi limfoma intraokular dan limfoma adneksa okular. Limfoma vitreoretinal - biasanya limfoma sel-B besar yang menyebar (DLBCL) dari keganasan tingkat tinggi - adalah keganasan limfoid yang paling umum muncul di mata, sedangkan zona marginal limfoma sel-B (EMZL) zona marginal ekstranodal, tumor indolen yang sering berulang, paling sering terjadi pada jaringan adneksa okular. Dua subtipe limfoma berbeda secara signifikan dalam presentasi klinis mereka, perjalanan dan hasil berikutnya serta dalam fitur morfologis, imunofenotipikal dan genetik yang mendasarinya. Proses molekuler yang terlibat dalam pengembangan DLBCL dan EMZL adalah kompleks, dan termasuk translokasi kromosom, mutasi yang disebabkan oleh hypermutation somatik yang menyimpang, mutasi somatik sporadis, dan perubahan jumlah salinan, ditandai dengan penghapusan dan amplifikasi. Ini mengarah pada perubahan dalam jalur pensinyalan tertentu, yang pada gilirannya mengaktifkan faktor transkripsi, seperti faktor nuklir NF- κ B. Ulasan ini memberikan gambaran tentang fitur histologis DLBCL dan EMZL, dan membahas wawasan saat ini ke dalam mekanisme molekuler yang mendasari perkembangan tumor ini, ketika mereka terjadi secara sistemik dan terutama ketika mereka muncul di jaringan mata.

pengantar

Limfoma adalah neoplasma ganas yang berasal dari proliferasi monoklonal limfosit B atau T dan sel-sel pembunuh umum (NK) yang lebih jarang. Mereka dapat dibagi menjadi dua kelompok utama: Limfoma Hodgkin (HL) dan non-HL (NHL). NHL adalah kelompok neoplasma heterogen yang besar, yang dapat dibagi lagi menjadi yang berasal dari B-limfosit atau prekursornya (80%), sel T (14%) dan dari sel NK (6%). 1 HL dan NHL dapat terjadi di kelenjar getah bening atau di situs ekstranodal, meskipun fitur yang terakhir lebih umum untuk NHL. Klasifikasi Limfoma WHO terbaru digunakan untuk subtipe HL dan NHL: ini menekankan pendekatan di mana karakteristik klinis berkorelasi dengan fitur morfologis, imunofenotipik, dan genotipikal yang berbeda dari setiap neoplasma. 1 Untuk setiap entitas limfoma, sel asal diduga dipostulasikan.

Limfoma okular dapat dibagi menjadi limfoma intraokular dan limfoma adneksa okular. Limfoma intraokular jarang terjadi dengan tipe yang paling umum adalah limfoma vitreoretinal (VRL; sebelumnya disebut 'limfoma intraokular primer'), yang biasanya merupakan limfoma sel B besar yang menyebar (DLBCL) yang terjadi di vitreous dan retina, dan dengan keterlibatan yang sering dari sistem saraf pusat (SSP). 2, 3, 4 Limfoma dari adneksa okular relatif jarang, terhitung ∼ 8% dari semua limfoma ganas ekstranodal. Sebagian besar adalah tumor primer dan biasanya NHL dari tipe sel B: subtipe limfoma primer yang paling umum terjadi pada adneksa okular adalah limfoma zona sel marginal ekstranodal maligna derajat rendah (EMZL) maligna, yang merupakan sekitar dua pertiga dari semua okular. limfoma adneksa. 5, 6, 7, 8, 9 Menariknya, EMZL juga merupakan limfoma primer paling umum yang terjadi pada koroid. 3

Dalam ulasan berikut, patologi molekuler hanya DLBCL dan EMZL akan dibahas. Mengenai subtipe limfoma lainnya yang terjadi di adneksa okular dan jaringan intraokular lainnya (misalnya koroid), pembaca akan dirujuk ke ulasan terbaru. Penting untuk memahami patogenesis limfoma, khususnya B-NHL, adalah pusat germinal (GC), dan apa yang disebut 'reaksi pusat germinal', yang meliputi sejumlah proses fisiologis dan akan dibahas terlebih dahulu di bawah ini.

Reaksi GC

GC adalah lingkungan mikro yang sangat terspesialisasi, di mana sel B mengalami proses genetik yang berbeda untuk menghasilkan antibodi afinitas tinggi (Gambar 1 dan 2). GCs dibentuk oleh proliferasi sel B naif dalam jaringan limfoid sekunder - seperti kelenjar getah bening mukosa dan amandel - mengikuti stimulasi antigen yang bergantung pada sel T.

Image

Bagian hematoksilin dan bernoda eosin dari folikel limfoid sekunder, tersusun atas GC yang dikelilingi oleh zona mantel dan zona marginal. Populasi normal dari suatu reaktif GC terdiri dari centroblas (CB), centrosit (CC), sel dendritik folikuler, sel T dan makrofag yang mengandung tubuh apoptosis (a) dalam sitoplasma mereka. (Pembesaran, tujuan × 60).

Gambar ukuran penuh

Image

Reaksi GC. Setelah stimulasi antigen tergantung sel-T, sel B naif bermigrasi ke jaringan limfoid sekunder (misalnya, amandel, kelenjar getah bening atau mukosa), berdiferensiasi menjadi centroblas, dan kemudian berkembang biak di zona gelap GC. Dalam zona gelap, centroblast menjalani SHM, yang memperkenalkan sebagian besar perubahan pasangan basa tunggal ke dalam wilayah variabel Ig dari lokus rantai berat dan ringan, dengan tujuan meningkatkan afinitasnya terhadap antigen. Centroblast kemudian pindah ke zona cahaya, di mana mereka berdiferensiasi menjadi sentrosit dan menjalani class-switch recombination (CSR). Sel T dan sel dendritik folikuler (FDC) membantu untuk menantang kembali sentrosit dengan antigen. Sel-sel B dengan reseptor Ig afinitas rendah dihilangkan dengan apoptosis (sekitar 90% dari populasi sel-B!), Sedangkan sebagian kecil sentrosit dengan afinitas tinggi terhadap antigen dipilih untuk berdiferensiasi lebih jauh ke dalam kedua memori B sel atau sel plasma. Reaksi GC dikaitkan dengan perubahan immunophenotype sel B: misalnya, CB mengekspresikan BCL6 dalam GC; pada saat keluar dari GC, ekspresi ini diturunkan dan sel-selnya imunoreaktif untuk IRF4 (juga disebut MUM1). Oleh karena itu dalam keadaan fisiologis, sel-B biasanya tidak co-express BCL6 dan IRF4 / MUM1: ini hanya terjadi dalam keadaan menyimpang (yaitu ganas).

Gambar ukuran penuh

Struktur-struktur ini secara skematis dapat dibagi menjadi dua area yang dapat dikenali secara morfologis, yang dikenal sebagai zona 'gelap' dan zona 'terang' (Gambar 2). Zona gelap GC terdiri dari centroblast yang berkembang pesat, ditandai dengan waktu penggandaan <12 jam. Di sini, sel-sel B yang memasuki GC mengalami hipermutasi somatik (SHM) dari wilayah variabel gen imunoglobulin (Ig) (IgV). 10 SHM tidak hanya menghasilkan substitusi nukleotida tunggal, tetapi juga penghapusan dan duplikasi dalam gen rantai berat dan ringan IgV, menghasilkan produksi antibodi dengan afinitas tinggi untuk antigen. 10, 11, 12 SHM juga dapat menargetkan sejumlah gen non-Ig dalam sel B normal, misalnya, daerah limfoma 6 sel B-5 yang belum diterjemahkan (BCL6). 13, 14, 15 SHM terjadi melalui istirahat untai DNA dan memerlukan aktivasi-cytidine deaminase (AID) yang diinduksi aktivasi, yang memulai proses dengan mengubah deoxycytidines menjadi urasil, yang kemudian diproses lebih lanjut oleh enzim perbaikan DNA. 16, 17, 18

Inisiasi dan pemeliharaan GC tergantung pada BCL6, penekan transkripsi yang dimiliki oleh keluarga BTB / POZ / keluarga jari dari faktor transkripsi. Gen BCL6 sangat penting dalam reaksi GC, sebagaimana dibuktikan oleh pengamatan bahwa tikus yang kekurangan BCL6 tidak dapat membentuk GC atau menghasilkan antibodi afinitas tinggi. 19, 20 BCL6 sangat diekspresikan dalam centroblast, di mana ia langsung berikatan dan menekan lebih dari 1.200 gen. Ini baru-baru ini diidentifikasi melalui pendekatan biokimia, fungsional, dan bioinformatika terintegrasi, menunjukkan bahwa gen target BCL6 terlibat dalam berbagai jalur pensinyalan yang penting untuk reaksi GC, termasuk: (i) respons kerusakan DNA, (ii) apoptosis, (iii) diferensiasi sel plasma, (iv) pensinyalan sel-B (BCR), (v) pensinyalan CD40, (vi) tumor necrosis factor (TNF) -signalling, (vii) pensinyalan interferon, (viii) Suka-suka pensinyalan reseptor, (ix) pensinyalan WNT, dan (x) aktivasi yang dimediasi sel-T. 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 Semua data ini menunjukkan bahwa BCL6 sangat penting untuk proliferasi cepat yang berkelanjutan dari centroblast, sambil memungkinkan sel-sel B B untuk menjalani modifikasi DNA tanpa menginduksi respon kerusakan DNA yang tidak diinginkan. Lebih lanjut, BCL6 menghambat ekspresi beberapa faktor transkripsi yang penting untuk diferensiasi sel plasma. 21, 24, 25, 29, 30

Diperkirakan bahwa centroblas selanjutnya berkembang ke zona 'ringan' dari GC (Gambar 2), di mana mereka berdiferensiasi menjadi sentrosit dengan penurunan dan penghentian proliferasi. Di sini mereka ditantang kembali oleh antigen untuk memungkinkan pemilihan sel B yang menghasilkan antibodi afinitas tinggi, sedangkan sel dengan reseptor Ig afinitas rendah dihilangkan dengan apoptosis. 31 Sekitar 90% dari populasi sel-B diperkirakan dihilangkan dengan apoptosis pada tahap ini. Lebih lanjut, sentrosit menjalani class-switch recombination (CSR), sebuah acara rekombinasi DNA intrachromosomal yang menganugerahkan fungsi efektor yang berbeda pada antibodi dengan mengubah kelas Ig dari IgD dan IgM menjadi IgG, IgA, atau IgE (Gambar 2). 32 CSR terjadi melalui bergabung non-homolog akhir dan membutuhkan AID. 33, 34

Proses kritis lain yang dimulai pada zona cahaya GC adalah diferensiasi sel B dengan reseptor Ig afinitas tinggi menjadi sel plasma efektor atau sel B memori. Downregulasi BCL6 sangat penting untuk memungkinkan tahap akhir dari diferensiasi sel-B dan dicapai dalam sel-sel ini melalui setidaknya dua mekanisme yang berbeda (yaitu, aktivasi CD40 dan stimulasi BCR). Aktivasi CD40 melalui ligan CD40, diekspresikan pada sel T CD4 +, mengarah pada faktor nuklir (NF) - aktivasi B-mediator faktor pengaturan interferon 4 (IRF4; juga disebut MUM1), dan selanjutnya membungkam transkripsi BCL6. 35, 36 Stimulasi BCR mempromosikan fosforilasi yang dimediasi protein-kinase yang dimediasi mitogen dari BCL6, diikuti oleh ubiquitination dan degradasi proteasomal berikutnya. 12, 31, 37 Downregulation BCL6, pada gilirannya, mengembalikan respons kerusakan DNA, menangkap proliferasi, dan memungkinkan ekspresi faktor transkripsi yang diperlukan untuk diferensiasi sel plasma, disebut 'domain pengaturan positif yang mengandung 1' (PRDM1 / BLIMP1) . 25, 29

Deskripsi singkat dan skematis ini hanya sebagian mencerminkan dinamika kompleks reaksi GC, tetapi tetap berguna dalam pemahaman patogenesis B-NHL. Semua NHL sel B - dengan pengecualian sel mantel dan limfoma limfoblastik - berasal dari sel-sel GC atau sel-sel B yang telah melewati GC, seperti ditunjukkan oleh fakta bahwa limfoma ini membawa gen-gen IgV yang hipmutasi. 38 Perubahan genetik yang dilaporkan dalam NHL meliputi translokasi kromosom, mutasi yang disebabkan oleh SHM yang menyimpang, mutasi somatik sporadis, dan perubahan jumlah salinan, yang ditandai dengan penghapusan dan amplifikasi. Translokasi kromosom pada NHL mewakili peristiwa rekombinan resiprokal dan seimbang, sering tetapi tidak secara eksklusif melibatkan lokus Ig, dengan breakpoint terletak baik di daerah switch atau di wilayah target SHM. 39, 40 Dengan sedikit pengecualian, translokasi terkait NHL tidak mengarah pada fusi gen, tetapi menyebabkan ekspresi gen target yang tidak teratur. Mengingat fungsi kritisnya dalam CSR dan SHM, AID telah disarankan untuk berkontribusi secara signifikan terhadap limfomagenesis sel-B dengan memfasilitasi terjadinya translokasi kromosom dan SHM yang menyimpang dalam keadaan patologis.

Limfoma sel B besar yang menyebar

DLBCL adalah bentuk yang paling umum dari NHL dewasa, terhitung untuk 30-40% kasus. 41 DLBCL sangat beragam baik dalam presentasi klinis dan hasil, kemungkinan mencerminkan heterogenitas patogenetik dan biologisnya. DLBCL adalah subtipe limfoma yang paling sering muncul di mata sebagai VRL (lihat di bawah), 3 dan subtipe limfoma kedua yang paling umum terjadi di adnexa okular. 6, 42, 43

Subtipe genetik molekuler dari DLBCL

Selama dekade terakhir, penggunaan ekspresi profil gen (GEP) tidak hanya memungkinkan pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme molekuler yang mendasari perkembangan penyakit ini, tetapi juga mengungkapkan sejumlah fitur yang terkait dengan hasil klinis yang tidak menguntungkan. 44, 45, 46, 47, 48, 49 Menurut kemiripan dengan sel diduga asal, DLBCL perifer dapat dibagi menjadi setidaknya tiga kelompok yang berbeda: (i) GC-seperti sel B (GCB) DLBCL, yang berasal dari centroblast, (ii) DLBCL mirip sel-B (ABC) yang diaktifkan, yang menyerupai fitur sel B plasmablastik yang berkomitmen untuk diferensiasi sel B terminal, dan (iii) limfoma sel B besar mediastinum primer, mungkin timbul dari sel B thymus. 44, 47, 50, 51 Namun, 15-30% dari DLBCL tidak dapat diklasifikasikan ke dalam salah satu subkelompok di atas. 50, 52 Klasifikasi berbasis sel asal memiliki nilai prognostik karena ABC − DLBCL memiliki kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih buruk dibandingkan dengan GCB − DLBCL dan merespons kurang efektif terhadap rejimen terapi saat ini, dengan tingkat penyembuhan sekitar 40%. 46, 53 Perubahan genetik yang terkait dengan tiga jenis DLBCL dirangkum dalam Tabel 1.

Tabel ukuran penuh

Penanda imunohistokimia pengganti telah ditunjukkan untuk membantu diskriminasi antara subkelompok genetik DLBCL individu, dan beberapa algoritma ini - CD10, BCL6, IRF4 / MUM1, limfoma sel-B (BCL2), dan cyclin D2 - telah terbukti dapat diprediksi. bertahan hidup. 51, 54 'Klasifikasi Hans' terdiri dari ekspresi protein CD10, IRF4 / MUM1, dan BCL6 dapat membagi DLBCL dalam GCB − DLBCL dan non-GCB − DLBCL dengan sekitar 80% kesesuaian dengan GEP. 51 Kombinasi lima penanda imunohistokimia - GCTE1, CD10, BCL6, IRF4 / MUM1, dan FOXP1 - dapat mencapai sekitar 90% sesuai dengan GEP. Selain perbedaan dalam sel asal, subkelompok ini dikaitkan dengan perubahan genetik yang beragam (lihat di bawah), menunjukkan bahwa mereka tergantung pada program onkogenik yang berbeda.

Skema klasifikasi terpisah menggunakan analisis pengayaan set-gen mengidentifikasi tiga himpunan bagian fenotipik yang ditandai dengan ekspresi gen yang terlibat dalam fosforilasi oksidatif, pensinyalan BCR, dan respons inflamasi pejamu. 48 Tumor pada subset terakhir menunjukkan peningkatan ekspresi penanda sel makrofag / dendritik, reseptor sel T / NK dan komponen jalur aktivasi, serta anggota kaskade pelengkap, dan mediator inflamasi, menunjukkan peningkatan respons inflamasi. 48 Pada tumor respon inflamasi host dan peningkatan jumlah sel T infiltrasi dan sel dendritik diamati. Meskipun respon imun meningkat, tumor ini tidak memiliki hasil klinis yang menguntungkan. 48

Limfoma vitreoretinal

Seperti disebutkan di atas, VRL adalah keganasan tingkat tinggi, yang sering dikaitkan dengan penyakit otak. Gambaran klinis dan pengobatan VRL tidak akan dibahas di sini: pembaca dirujuk ke manuskrip Dr Janet Davis yang menyertainya dalam edisi Eye ini , serta ulasan terbaru lainnya. 2, 56, 57

Secara histologis, VRL dapat subtipe dalam kebanyakan kasus sebagai DLBCL, 3 menurut klasifikasi limfoma WHO terbaru. 1 Subtipe langka termasuk limfoma sel B kaya sel T 58 dan limfoma sel T. 59, 60, 61, 62 VRL dicirikan oleh infiltrasi retina subretinal atau perivaskular dari sel berukuran menengah-besar pleomorfik dengan sitoplasma basofilik minimal, nukleus yang dilipat atau dilipat, dan nuklei yang menonjol, sering kali multipel, menonjol. Perubahan ini bisa sangat bijaksana (Gambar 3). Kadang-kadang, angka mitosis atipikal dapat dilihat. Nekrosis dan apoptosis, dengan latar belakang mencari makrofag, adalah karakteristik yang sering dari tumor ini, membuat diagnosis limfoma sulit pada biopsi vitreous. 63

Image

(a) Bagian bernoda hematoksilin dan eosin dari biopsi korioretinal, yang telah diinfiltrasi oleh ledakan limfoid atipikal berukuran sedang hingga besar (sasaran × 40). (B) Pada imunohistokimia sel-sel ini adalah imunoreaktif untuk antigen sel-B (tidak ditampilkan), BCL6 (tidak ditampilkan) dan untuk IRF4 (pewarnaan nuklir yang kuat). (c) Biopsi korioretinal dengan kelompok kecil sel di bawahnya dan mengganggu epitel pigmen retina (Haematoxylin dan eosin, objektif × 40). (d) Membersihkan kepositifan sel limfosit ganas untuk antigen sel B CD20.

Gambar ukuran penuh

Secara imunohistokimia, VRL dikarakteristikkan dengan profil ekspresi berikut: CD79a +, CD20 +, PAX-5 +, BCL2 +, IRF4 / MUM1 +, OCT2 +, BOB.1 +, BCL6 +/−, CD10 - / +, Pu.1 - / + (Gambar 3), dan biasanya monotip untuk IgM. 64 Koekspresi BCL6 dan IRF4 / MUM1 oleh CD20 + B-blast dalam biopsi vitreous atau chorioretinal adalah menyimpang dan cukup untuk menunjukkan bahwa sel B ganas (Gambar 3). Pewarnaan dengan Ki-67 menunjukkan bahwa fraksi pertumbuhan sel tumor biasanya sangat tinggi (yaitu sekitar 90%). Penilaian klonalitas juga dapat dilakukan pada DNA yang diekstraksi dari sel-sel VRL menggunakan PCR yang diarahkan melawan rantai Ig berat dan ringan pada suspek limfoma sel-B, dan terhadap reseptor sel-T pada limfoma sel-T. 65

Berkenaan dengan perubahan genetik molekuler dalam VRL, telah dibuktikan bahwa sel-sel tumor membawa sejumlah besar gen IgV yang terputus-putus tanpa bukti seleksi antigen atau heterogenitas intraklonal yang signifikan. 65, 66 Menariknya, frekuensi IgV mutasi tinggi yang serupa telah dilaporkan pada limfoma SSP primer. 67, 68 Temuan dari beban mutasi somatik yang besar pada gen IgV dari VRL, bersama dengan sel tumor immunophenotype (IRF4 / MUM1 +, BCL6 +/−, CD10 +), menunjukkan bahwa itu adalah DLBCL dari jenis ABC.

Sampai saat ini, satu-satunya translokasi kromosom yang dilaporkan dalam VRL adalah t (14; 18), yang melibatkan gen BCL2, dengan penataan ulang dilaporkan hingga 67% dari kasus. 69 Adanya mutasi ini dan akibat berlebih dari protein BCL2 dalam beberapa VRL dapat, oleh karena itu, menunjukkan bahwa beberapa VRL adalah DLBCL dari tipe GCB. Penelitian lebih lanjut, khususnya investigasi GEP, diperlukan untuk menentukan subtipe genetik dan sel putatif (s) asal VRL. Jika memang ada perbedaan subtipe genetik molekuler VRL, ini mungkin menjelaskan program klinis variabel pasien VRL. Namun, data GEP dari limfoma SSP primer menunjukkan bahwa DLBCL yang terletak di pusat mungkin tidak begitu mudah diklasifikasikan ke dalam subkelompok molekuler yang dijelaskan untuk DLBCL perifer: 70 mempertimbangkan kesamaan antara VRL dan limfoma SSP primer, ini juga berlaku untuk VRL. Klasifikasi GEP dari DLBCL menurut gen lain, misalnya, mereka yang terlibat dalam respon inflamasi inang, 48 juga mungkin relevan untuk VRL ketika mempertimbangkan status kekebalan mata yang istimewa.

Limfoma sel B zona marginal ekstranodal

EMZL adalah limfoma sel B tingkat rendah, dan merupakan subtipe paling umum dari NHL yang terjadi pada adneksa okular, dan yang menarik ketika terjadi sebagai tumor primer pada koroid. 3, 5, 6, 7, 8, 9 EMZL pertama kali dideskripsikan di dalam perut oleh Isaacson dan Wright pada tahun 1984. 71 Mereka sering disebut sebagai limfoma jaringan limfoid (MALT 'yang berhubungan dengan mukosa) ketika melibatkan epitel di atasnya - misalnya, mukosa lambung, konjungtiva atau asini dari kelenjar lakrimal. Namun, istilah ini tidak tepat untuk lesi yang terletak jauh di orbit, di mana tidak ada epitel; dalam lesi seperti itu, 'EMZL' menyeluruh harus diterapkan.

EMZL biasanya muncul dalam kondisi stimulasi antigenik kronis, sebagaimana dibuktikan oleh hubungan Helicobacter pylori , Campylobacter jejuni, Borrelia burgdorferi, dan virus hepatitis C dengan EMZL yang muncul di perut, usus kecil, kulit, dan limpa. 72 Dari catatan, ketika EMZL didiagnosis pada tahap awal, penghapusan stimulus antigenik dapat menghasilkan regresi lengkap pada limfoproliferasi. Pentingnya C. psittaci sehubungan dengan EMZL dari adnexa okuler masih belum jelas: tampaknya ada variasi geografis yang substansial dalam hubungannya. 73 Hubungan antara autoantigen, hadir pada penyakit autoimun, dan EMZL adneksa okular nampaknya seperti dibuktikan oleh analisis mutasi somatik dari tumor ini, yang menunjukkan proses pemilihan antigen. 74, 75, 76

Terlepas dari tempat asalnya, EMZL memiliki fitur klinis, morfologis, dan imunohistokimia yang serupa. Namun, berkenaan dengan karakteristik genetik molekuler, bukti terbaru menunjukkan bahwa frekuensi perubahan molekuler tertentu dari EMZL bervariasi sesuai dengan tempat asal (Tabel 2): ​​ini khususnya kasus dengan EMZL yang terjadi di adnexa okular (lihat di detail di bawah). 77

Tabel ukuran penuh

Secara morfologis, EMZL adneksa okular ditandai oleh perluasan zona marginal, yang mungkin atau tidak mengelilingi GC reaktif residual. Mereka terdiri dari sel-sel B kecil yang heterogen secara morfologis, termasuk sel-sel seperti-sentrosit, sel-sel monocytoid, limfosit kecil dan imunoblas yang tersebar. Konsisten dengan sifat malas tumor ini, biasanya ada beberapa mitosis, dengan peningkatan jumlah mitosis hanya terlihat pada EMZL yang mungkin berubah menjadi tumor tingkat tinggi. Sel-sel tumor dapat meluas ke epitel konjungtiva atasnya, menciptakan 'lesi limfoepitel' (Gambar 4).

Image

(a) Bagian hematoklinlin dan bernoda eosin dari biopsi konjungtiva dengan infiltrat padat limfosit kecil dengan beberapa derajat diferensiasi plasmaseluler, ledakan yang tersebar sesekali dan beberapa tokoh mitosis (objektif × 20). (B) pewarnaan imunohistokimia untuk antigen sel-B CD20, menunjukkan dominasi populasi B-limfositik. Perhatikan bahwa proliferasi sel-sel neoplastik terjadi terutama di zona marginal yang mengelilingi sisa GC reaktif (objektif × 20). (c) Sel B neoplastik menunjukkan ekspresi monotip IgM rantai berat IgM (objektif × 20). (d) Imunostaining Ki-67 menunjukkan fraksi pertumbuhan sel tumor ∼ 15% (objektif × 20).

Gambar ukuran penuh

Immunoprofile EMZL adalah sebagai berikut: CD79a +, CD20 +, BCL2 +, CD43 +/− serta ekspresi monotip rantai berat Ig dan / atau ringan (biasanya IgM dan IgK), tergantung pada derajat diferensiasi plasmacellular sel tumor. (Gambar 4) Sel B neoplastik biasanya negatif untuk CD5, CD23, CD10, BCL6, dan cyclin D1; Oleh karena itu, tidak termasuk diagnosis leukemia limfositik kronis, limfoma sel mantel dan limfoma folikel. Imunohistokimia dengan Ki-67 menegaskan bahwa fraksi pertumbuhan sel tumor biasanya rendah (sekitar 5-15%) (Gambar 4).

Jalur aktivasi NK-κB dan perubahan molekuler pada EMZL adneksa okular

Sejumlah penyimpangan kromosom berulang telah dilaporkan dalam EMZL dari lokasi anatomi yang berbeda (Tabel 2). Kelainan ini termasuk lima translokasi kromosom eksklusif satu sama lain, penghapusan somatik dan / atau mutasi A20 (juga disebut TNF-protein yang diinduksi 3 [TNFAIP3]), serta trisomi kromosom 3, 7, 12 dan 18 (Tabel 2). Meskipun penyimpangan kromosom melibatkan gen yang berbeda, tampak jelas bahwa sebagian besar perubahan mempengaruhi atau menargetkan gen penyandi untuk regulator NK- κ B.

Oleh karena itu, sebelum melanjutkan, penting untuk menyebutkan NF- κ B dan jalur aktivasinya. Secara singkat, NF- κ B adalah faktor transkripsi utama yang penting untuk sejumlah proses biologis yang terlibat dalam imunitas bawaan dan adaptif. Ini memediasi pengembangan limfosit, aktivasi dan kelangsungan hidup untuk respon imun yang diatur. Telah menjadi jelas bahwa aktivasi NF-B B yang dideregulasi merupakan ciri khas dari beberapa keganasan limfoid, khususnya EMZL, dan secara langsung terkait dengan penyakit lanjut. Aktivasi NF- κ B terjadi melalui sejumlah reseptor permukaan sel melalui jalur 'kanonik' atau 'alternatif'. Pemberian sinyal dari reseptor antigen seperti BCR, reseptor sel T, reseptor mirip tol, reseptor interleukin-1, reseptor TNF- α atau ko-reseptor limfosit seperti CD30 dan CD40, atau aktivator reseptor NF- κB , mengarah ke aktivasi. dari jalur NF- κ B kanonik. Sebaliknya, pensinyalan dari reseptor faktor pengaktif sel-B, reseptor limfotoksin- β dan CD40 mengaktifkan jalur NF- κ B alternatif, yang khususnya penting dalam sel B dewasa. Untuk perincian lebih lanjut dari jalur ini, yang berada di luar cakupan artikel ini, pembaca dirujuk ke ulasan terbaru. 77

Kebanyakan EMZL secara genetis ditandai oleh beberapa translokasi kromosom yang berulang, tetapi saling eksklusif. Terjemahan yang dilihat secara konsisten meliputi t (11; 18) (q21; q21); t (1; 14) (p22; q32) dan varian t (1; 2) (p22; p12); t (14; 18) (q32; q21); dan t (3; 14) (hal 14.1; q32). Frekuensi dari perubahan sitogenetik ini sangat bervariasi di lokasi yang berbeda (Tabel 2). Produk onkogenik dari translokasi ini - API2-MALT1, BCL10-IGH, IGH-MALT1 dan FOXP1-IGH, masing-masing - telah didemonstrasikan untuk mengaktifkan jalur NF-B kanonik yang disebutkan di atas. 77 BCL10 dan MALT1 adalah komponen penting yang menghubungkan pensinyalan reseptor antigen ke jalur aktivasi NF- κB kanonik. Ekspresi BCL10, MALT1 atau API2-MALT1 baik in vitro dan in vivo menyebabkan aktivasi NK- κ B. 77

Translokasi di atas sering terjadi pada EMZL lambung dan paru-paru, tetapi jarang pada orang-orang dari adneksa okular, kelenjar ludah dan tiroid. 77 Dengan profil genomik yang disebut EMZL adneksa okuler 'translokasi negatif', ditunjukkan bahwa gen A20, - penghambat NK- κ global yang penting -, ditemukan tidak aktif baik oleh penghapusan somatik dan / atau mutasi pada okular. EMZL adneksa. 78, 79 Penghapusan A20 paling umum heterozigot, dan saling terpisah dari translokasi MALT1 dan IGH yang dijelaskan di atas. Selanjutnya, ditunjukkan bahwa mutasi / penghapusan A20 secara signifikan terkait dengan peningkatan ekspresi gen target NK- κB . Temuan ini tampaknya memiliki relevansi klinis: inaktivasi A20 lengkap dikaitkan dengan kelangsungan hidup bebas limfoma yang buruk, dan pasien dengan mutasi / penghapusan A20 memerlukan dosis radiasi yang jauh lebih tinggi daripada mereka yang tidak memiliki kelainan A20 untuk mencapai remisi total. 80 Validasi temuan ini saat ini sedang berlangsung dalam kohort EMZL yang besar dan terpisah yang disusun antara beberapa pusat yang tergabung dalam Kelompok Onkologi Oftalmologi Eropa (www.oog.eu.com).

Kesimpulan

Singkatnya, patologi molekuler limfoma kompleks. Perubahan genetik yang dilaporkan di sebagian besar NHL meliputi translokasi kromosom, mutasi yang disebabkan oleh SHM yang menyimpang, mutasi somatik sporadis, dan perubahan jumlah salinan, ditandai dengan penghapusan dan amplifikasi. Sangat mungkin bahwa perubahan dalam AID, - yang perannya sangat penting dalam mengatur SHM dan CSR dalam keadaan fisiologis dalam GC - berkontribusi pada pengembangan limfoma, khususnya DLBCL. Dalam pengembangan EMZL, stimulasi kronis dan akhirnya disregulasi jalur NF-B melalui translokasi kromosom, penghapusan somatik dan / atau mutasi memiliki peran sentral. Tampaknya, bagaimanapun, bahwa perubahan ini diperlukan tetapi tidak cukup untuk transformasi ganas, dan karena itu mereka perlu bekerja sama dengan faktor-faktor lain (misalnya, permukaan sel dan reseptor kemokin dan faktor yang terlibat dengan respon imun dan inflamasi) dalam limfomagenesis EMZL . Meskipun kemajuan besar telah dibuat baru-baru ini dalam memahami patogenesis DLBCL perifer dan memang dalam EMZL adneksa okuler, upaya lebih lanjut diperlukan untuk memahami histiogenesis VRL, dan menerjemahkan pengetahuan ini ke 'samping tempat tidur' dalam bentuk agen terapi yang lebih baik untuk meningkatkan prognosis pasien ini. Ini hanya dapat dicapai melalui studi kolaborasi multisenter internasional, yang saat ini sedang berlangsung.