Review trans-diagnostik komorbiditas gangguan kecemasan dan dampak dari beberapa kriteria eksklusi pada mempelajari hasil klinis pada gangguan kecemasan | psikiatri terjemahan

Review trans-diagnostik komorbiditas gangguan kecemasan dan dampak dari beberapa kriteria eksklusi pada mempelajari hasil klinis pada gangguan kecemasan | psikiatri terjemahan

Anonim

Subjek

  • Gangguan kejiwaan

Abstrak

Gangguan kecemasan sangat komorbid satu sama lain dan dengan gangguan mental serius lainnya. Ketika bidang kami berkembang, kami memiliki kesempatan untuk mengejar desain studi pengobatan yang mempertimbangkan komorbiditas ini. Dalam tinjauan perspektif ini, kami pertama-tama menentukan prevalensi komorbiditas gangguan kecemasan ganda dengan menganalisis kembali data survei nasional, kemudian melakukan penelitian PubMed berbahasa Inggris yang menganalisis dampak kriteria eksklusi pada data hasil perawatan. Dalam data prevalensi, 60% orang dengan gangguan kecemasan memiliki satu atau lebih kecemasan atau diagnosis depresi tambahan. Karena kriteria eksklusi yang kami terapkan fokus pada diagnosis tunggal dan tidak mempertimbangkan profil komorbiditas multipel, dampak dari kriteria tersebut mungkin untuk mengecualikan hingga 92% pencari perawatan gangguan kecemasan. Selain itu, temuan ini tidak menyarankan hubungan yang konsisten antara jumlah kriteria eksklusi dan ukuran efek dari hasil pengobatan. Dengan demikian, penelitian di masa depan mungkin mempertimbangkan alasan yang lebih trans-diagnostik untuk menentukan kriteria eksklusi, yang dapat digeneralisasikan ke pengaturan dunia nyata di mana banyak diagnosis umumnya terjadi bersama. Temuan ini juga mendorong pelaporan rasional yang lebih sistematis untuk pilihan - dan implikasi dari - masing-masing kriteria pengecualian.

pengantar

Gangguan kecemasan adalah kelas gangguan mental yang paling umum, mempengaruhi sekitar 20% orang dewasa (40 juta orang) di AS. 1, 2, 3, 4 Dari individu-individu ini, setidaknya setengah mengalami beberapa gangguan kecemasan dan kondisi komorbiditas lain seperti suasana hati dan gangguan penggunaan narkoba. Informasi yang akurat tentang generalisasi studi hasil pengobatan akan tergantung pada memiliki informasi yang akurat tentang bagaimana sampel studi terdaftar dan filter apa yang diterapkan.

Sistem diagnostik saat ini, DSM-5, membedakan gangguan kecemasan (fobia spesifik (SP), gangguan kecemasan sosial (fobia sosial; SO), gangguan panik (PD), agorafobia dan gangguan kecemasan umum (GAD)), obsesif-kompulsif dan terkait gangguan, dan gangguan terkait trauma dan stres (misalnya, gangguan stres pasca-trauma (PTSD)) (lihat Lampiran, diagnosis spesifik). Diduga bahwa ini adalah gangguan independen dan diskrit, seperti halnya gangguan depresi mayor (MDD). Namun, gejalanya sering tumpang tindih antar diagnosis dan dapat bervariasi secara substansial dalam diagnosis. Perawatan yang sama, mencakup farmakoterapi, terapi perilaku dan kombinasi mereka, juga diindikasikan untuk spektrum gangguan kecemasan 5 (Tambahan Tabel 1). Merefleksikan kekhawatiran ini, inisiatif Research Domain Kriteria (RDoC) mendorong penelitian trans-diagnostik yang secara eksplisit agnostik sehubungan dengan penyaringan dengan diagnosis tradisional untuk mengevaluasi mekanisme disfungsi berbasis otak yang mungkin memotong diagnosis ini. 6, 7, 8, 9 Mengejar penelitian RDoC bergantung pada pendaftaran sampel yang tidak disaring oleh diagnosis, tetapi mencerminkan, misalnya, semua orang yang mencari pengobatan di layanan klinis.

Namun, praktik standar dalam studi hasil pengobatan adalah berfokus pada diagnosis tersendiri dan menyingkirkan gangguan komorbiditas. Meskipun kriteria eksklusi umumnya diterapkan untuk mengelola keselamatan pasien dan membingungkan dengan pengukuran yang menarik, pengecualian karena komorbiditas dapat membatasi relevansi temuan untuk terjemahan klinis. Sebagai contoh, hingga ~ 80% pasien dengan kondisi komorbid dikeluarkan dari studi pengobatan MDD 10 dan skizofrenia. 11 Sebuah studi baru-baru ini menerapkan kriteria khas untuk pengecualian uji klinis untuk uji coba STAR * D menunjukkan bahwa kriteria ini akan mengecualikan ~ 80% pasien yang terlihat dalam perawatan primer, masalah penting bagi resep mengingat bahwa temuan percobaan mungkin tidak selalu diterjemahkan ke pasien. dirawat dalam praktek biasa. 12

Sebuah langkah penting menuju kerangka kerja RDoC komplementer untuk spektrum kecemasan psikopatologi dan komorbiditasnya adalah untuk mengkarakterisasi (i) tingkat komorbiditas di seluruh gangguan kecemasan dan (ii) sifat dan dampak kriteria eksklusi dalam studi gangguan kecemasan farmakoterapi, psikoterapi dan kombinasi mereka. Untuk mengatasi masalah ini, ulasan ini mengkarakteristikkan prevalensi gangguan kecemasan yang menyertai satu sama lain dan dengan depresi dengan melakukan analisis data sekunder dari Survei Replikasi Komorbiditas Nasional (NCS-R). 13, 14 Kami kemudian merangkum sifat kriteria eksklusi yang digunakan dalam studi pengobatan gangguan kecemasan; tingkat persentase pasien yang absen karena kriteria ini; dan bukti untuk dampak potensial dari pengecualian ini pada hasil hasil pengobatan. Berdasarkan temuan, kami merekomendasikan pendekatan untuk mengembangkan kriteria eksklusi standar yang relevan dengan penelitian termotivasi RDoC dan trans-diagnostik.

material dan metode

Karakteristik prevalensi komorbiditas gangguan kecemasan menggunakan data survei nasional

Kami melakukan analisis sekunder dari data NCS-R untuk mengkarakterisasi komorbiditas gangguan kecemasan satu sama lain dan dengan MDD. Survei NCS-R mencakup informasi diagnosis seumur hidup untuk 9282 orang yang berusia 18 tahun. 13, 14 informasi diagnosis DSM-IV tersedia untuk lima gangguan kecemasan (PD, GAD, PTSD, SO, dan SP) dan MDD. Lihat Tabel Tambahan 2 untuk prevalensi seumur hidup dari setiap gangguan yang ditampilkan secara independen dan dibagi berdasarkan jenis kelamin. Persentase komorbiditas seumur hidup di seluruh gangguan dihitung dengan beberapa cara. Pertama, untuk menilai tingkat komorbiditas di antara pasangan diagnosis, kami menentukan proporsi individu untuk setiap pasangan diagnostik yang memiliki kedua gangguan dari (a) jumlah total individu dengan setidaknya satu gangguan kecemasan, dan (b) jumlah dari individu yang didiagnosis dengan masing-masing anggota pasangan komorbiditas (misalnya, dari individu dengan PD mereka yang juga menderita PTSD). Kedua, serangkaian analisis serupa dilakukan dengan melihat diagnosa kembar tiga (misalnya, jumlah individu yang komorbiditas untuk GAD, serta PTSD dan PD). Persentase komorbiditas kemudian direpresentasikan sebagai peta panas (dibuat di R; R Foundation for Statistical Computing, Wina, Austria; URL //www.R-project.org) 15 dengan warna yang lebih gelap menunjukkan persentase komorbiditas yang lebih tinggi.

Sifat dan dampak kriteria eksklusi berdasarkan meta-review studi

Kami kemudian menyelesaikan tinjauan literatur terstruktur tentang dampak kriteria eksklusi pada penelitian hasil pengobatan gangguan kecemasan. Tinjauan ini adalah bagian dari proyek Tinjauan Lintas Lintas Penyakit Pengecualian Obat (CREAM), tinjauan literatur terstruktur dari studi kriteria eksklusi dan dampaknya di berbagai spesialisasi medis (misalnya, onkologi, kardiologi, reumatologi dan psikiatri).

Strategi pencarian dan kriteria pemilihan

Dalam proyek Cross-Disease Review of Exclusion Across Medicine (CREAM), literatur diidentifikasi secara sistematis dengan melakukan pencarian berbahasa Inggris di PubMed (Tanggal Pencarian: 1 Okt 2014 dengan ketentuan sebagai berikut: “Kriteria kelayakan dan kemampuan generalisasi” (di mana saja di kertas), “kriteria eksklusi dan kemampuan generalisasi” (di mana saja di kertas), “kriteria eksklusi” (dalam judul makalah) dan “kriteria kelayakan” (dalam judul makalah). Agar dianggap relevan, studi harus menganalisis data pada i) prevalensi dan sifat kriteria eksklusi, ii) tingkat eksklusi keseluruhan dan spesifik karena kriteria eksklusi yang umum digunakan, dan / atau iii) dampak kriteria eksklusi pada keterwakilan sampel atau hasil. Dari kumpulan literatur lintas-penyakit ini, bukti tentang penyakit individu diekstraksi untuk ulasan terfokus, dalam studi kasus ini mengatasi gangguan kecemasan. 11

Hasil

Prevalensi komorbiditas gangguan kecemasan

Enam puluh persen orang dengan satu gangguan kecemasan memiliki setidaknya satu gangguan kecemasan lain atau diagnosis depresi, dan 27% orang memiliki tiga atau lebih dari gangguan ini komorbiditas. Yang penting, tingkat komorbiditas berbeda di seluruh gangguan (Gambar 1). Untuk pasangan diagnostik, proporsi individu dengan dua komorbiditas berkisar 4, 5 hingga 20, 3% pada mereka yang didiagnosis dengan setidaknya satu gangguan kecemasan (Gambar 1a). Tingkat komorbiditas terbesar diamati antara pasangan SO-MDD (20, 3%), MDD-SP (18, 6%) dan MDD-GAD (18, 3%), dan tingkat komorbiditas terendah antara pasangan PD-PTSD (4, 5%) dan PD -GAD (5, 3%). Persentase ini berbeda ketika melihat profil komorbiditas dalam setiap diagnosis secara terpisah (misalnya, persentase individu dengan PD yang juga memiliki GAD, PTSD, SO, SP, atau MDD), sehingga proporsi individu dengan gangguan tertentu yang juga memiliki gangguan kedua (misalnya, orang dengan MDD yang juga menderita PTSD) tidak sama dengan proporsi orang dengan gangguan kedua yang juga memiliki gangguan pertama (misalnya, orang dengan PTSD yang juga memiliki MDD) (Gambar 1b). Khususnya, orang yang didiagnosis dengan PTSD atau GAD memiliki persentase komorbiditas yang tinggi dengan MDD (masing-masing 60, 4% dan 63, 6%); Namun, mereka dengan MDD memiliki persentase komorbiditas yang relatif lebih rendah dengan PTSD atau GAD (masing-masing 20, 0% dan 26, 1%).

Image

Proporsi peta panas komorbiditas seumur hidup. Proporsi individu dengan ( a ) pasangan diagnosis dari mereka yang memiliki setidaknya satu diagnosis gangguan kecemasan ( N = 2611); ( B ) pasangan diagnosis menggunakan gangguan yang tercantum dalam header kolom sebagai penyebut; ( c ) tiga diagnosis dari mereka yang memiliki setidaknya satu diagnosis gangguan kecemasan dan; ( D ) tiga diagnosis menggunakan gangguan yang tercantum dalam header kolom sebagai penyebut. Sebagai contoh, sel kiri atas mewakili proporsi individu dengan gangguan panik yang juga memiliki fobia spesifik dan gangguan depresi mayor. Hasil-hasil ini dihasilkan dari analisis sekunder dari data Studi Komorbiditas Nasional. 13, 14 GAD, gangguan kecemasan umum; MDD, gangguan depresi mayor; PD, gangguan panik; PTSD, gangguan stres pasca-trauma; JADI, fobia sosial; SP, fobia spesifik.

Gambar ukuran penuh

Temuan serupa juga diamati ketika mempertimbangkan kembar tiga komorbiditas (Gambar 1c dan d).

Sifat dan dampak kriteria eksklusi dalam penelitian perawatan gangguan kecemasan

Makalah yang dikembalikan dari hasil pencarian dapat dikategorikan secara kasar menjadi tiga jenis: yang (i) meninjau prevalensi kriteria eksklusi dalam studi penelitian pengobatan, (ii) meninjau tingkat eksklusi dengan menerapkan kriteria eksklusi yang umum digunakan untuk sampel independen dari individu yang mencari pengobatan, dan (iii) mengevaluasi dampak kriteria eksklusi pada hasil atau keterwakilan sampel. Tabel 1 memberikan perincian spesifik dari studi yang mencakup masing-masing topik ini, diatur sesuai dengan gangguan kecemasan spesifik fokus dalam setiap studi.

Tabel ukuran penuh

Prevalensi kriteria eksklusi

Delapan publikasi memberikan informasi mengenai prevalensi kriteria eksklusi di seluruh studi PTSD, PD, GAD, SO dan gangguan obsesif-kompulsif (OCD) 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 (Tabel 2; rincian lebih lanjut dalam Hasil Pelengkap). Namun, satu studi yang melaporkan kriteria eksklusi yang umum digunakan untuk GAD tidak melaporkan frekuensi penggunaan aktual kriteria eksklusi independen. 21 Studi sangat bervariasi dalam cara mereka menjelaskan kriteria eksklusi. Tanggal pencarian tidak tersedia karena beberapa penelitian menggunakan meta-analisis lainnya. Beberapa studi hanya mencantumkan kriteria eksklusi yang paling umum dan tidak termasuk frekuensi penggunaan aktual. Studi-studi ini diringkas dan dijelaskan dalam Tabel 2.

Tabel ukuran penuh

Bersama-sama, temuan ini menunjukkan bahwa sementara jumlah kriteria eksklusi bervariasi di seluruh studi dan gangguan empiris, beberapa digunakan dalam frekuensi yang lebih besar daripada yang lain. Kriteria eksklusi yang paling umum dilaporkan dalam penelitian lintas gangguan adalah psikosis (80% dari semua penelitian), ketergantungan zat (69%; sebagian besar bahkan lebih ekspansif tidak termasuk untuk penggunaan / penyalahgunaan obat: 41%), gangguan bipolar (47%), komorbiditas MDD (39%) dan risiko bunuh diri (36%).

Uji coba terkontrol secara acak psikoterapi (RCT) memiliki kriteria eksklusi sedikit lebih sedikit daripada farmakoterapi. Ini jelas untuk GAD dan SO, di mana angka median kriteria eksklusi untuk psikoterapi adalah 5 dan 7, masing-masing, sedangkan angka median untuk farmakoterapi adalah 11 dan 10, masing-masing.

Tarif pengecualian

Sembilan publikasi memberikan informasi mengenai berapa banyak pasien yang dikeluarkan sebagai akibat dari kriteria eksklusi yang umum diterapkan, melaporkan tingkat eksklusi di PTSD, OCD, PD, GAD, dan SO. 16, 18, 19, 20, 21, 23, 24, 25, 26 Dari jumlah tersebut, empat dikategorikan tingkat pengecualian pengecualian khusus dengan terlebih dahulu melakukan meta-analisis untuk menentukan kriteria eksklusi yang umum digunakan dan kemudian menerapkan kriteria eksklusi ini ke independen database individu yang mencari pengobatan untuk OCD, PD, GAD dan SO 19, 20, 21, 23 (Tabel 3). Tiga meninjau tingkat eksklusi dengan menggabungkan persentase eksklusi di seluruh studi yang diterbitkan sebelumnya. 16, 18, 26 Dua sisanya disajikan tingkat eksklusi dari studi empiris individu menilai dampak kriteria eksklusi pada kemanjuran pengobatan. 24, 25

Tabel ukuran penuh

Menggabungkan temuan dari studi ini menghasilkan beberapa pengamatan yang relevan secara klinis mengenai tingkat kriteria eksklusi. Pertama, persentase individu yang akan dikeluarkan karena setidaknya satu kriteria eksklusi adalah substansial, mulai dari 72% dari mereka dengan OCD 19 hingga sebanyak 92, 4% dari mereka dengan PD. Kedua, tidak mengherankan, persentase individu yang akan dikeluarkan bervariasi secara dramatis berdasarkan jenis eksklusi dan gangguan primer yang diteliti. Sebagai contoh, persentase peserta yang dikeluarkan karena diagnosis psikosis relatif kecil namun berkisar antara 2, 8% dari mereka dengan OCD 19 hingga 21, 2% dari mereka dengan PD. 20 Demikian pula, persentase mereka yang dieksklusi karena depresi komorbid bervariasi dari 16, 3% dari mereka dengan OCD hingga 70, 6% dari mereka dengan diagnosis PD.

Temuan lebih lanjut mengenai tingkat eksklusi umum dan spesifik karena penerapan kriteria eksklusi disajikan secara lebih rinci untuk setiap studi di seluruh diagnosis kecemasan dalam Hasil Tambahan.

Dampak kriteria eksklusi pada keterwakilan sampel dan hasil

Tujuh publikasi memberikan informasi mengenai dampak kriteria eksklusi pada keterwakilan sampel dan hasil di seluruh PTSD, OCD, PD, GAD, dan SO. 16, 22, 24, 25, 26, 27, 28 Dari jumlah tersebut, empat adalah meta-analisis yang sebagian besar berfokus pada hasil klinis yang membandingkan ukuran efek di seluruh studi yang mencakup berbagai tingkat kriteria eksklusi. 16, 22, 26, 28 Tiga sisanya membandingkan demografi dan hasil antara pasien yang akan dikeluarkan karena kriteria eksklusi yang umum digunakan dan mereka yang akan dimasukkan. 25, 27, 29 Satu meta-analisis 26-yang runtuh di PD, GAD, dan depresi dan didasarkan pada delapan studi-melaporkan korelasi negatif antara jumlah kriteria eksklusi yang dijelaskan dalam bagian metode setiap artikel dan persentase perawatan pencari saat pemutusan hubungan kerja. Mengingat perbedaan yang agak besar dalam metodologi dan kesimpulan dari studi di atas, dampak kriteria eksklusi pada keterwakilan sampel dan hasil disediakan di bawah ini untuk setiap diagnosis secara terpisah.

Dampak PTSD pada keterwakilan: Belum ada penelitian yang meneliti perbedaan demografi atau gejala klinis awal antara pasien yang biasanya dikeluarkan dari RCT dan yang termasuk.

Dampak PTSD pada hasil klinis: Untuk menentukan dampak kriteria eksklusi pada hasil uji klinis, Bradley et al. 16 mengkorelasikan jumlah kriteria eksklusi dari masing-masing 26 studi dalam meta-analisis mereka dengan ukuran efek sebelum dan sesudah perawatan. Jumlah kriteria eksklusi secara signifikan terkait dengan ukuran efek sebelum dan sesudah perawatan ( r = 0, 42, df = 23, P = 0, 03), sehingga penelitian dengan kriteria eksklusi lebih banyak melaporkan ukuran efek yang lebih tinggi.

Dampak OCD pada keterwakilan: Pada tahun 2000, Franklin et al. 24 membandingkan informasi demografis dan hasil dari kelompok 110 orang yang telah dikeluarkan dari (79%) atau menolak untuk berpartisipasi dalam (21%) RCT yang dilakukan di Pusat Perawatan dan Studi Kecemasan (CTSA) dengan individu. dari empat RCT yang sebelumnya dilakukan. Meskipun mereka tidak memisahkan informasi demografis untuk penolak dan individu yang dikecualikan, informasi demografis pada usia rata-rata (sampel CTSA = 34, 2, sampel RCT = 34, 8, 33, 8, 30, 5 dan 31, 6), rasio jenis kelamin (CTSA = 47% perempuan, RCT = 46%, 53%, 55%, 56% perempuan) dan pendidikan (CTSA = 45% dengan pendidikan sarjana atau pascasarjana, RCT = 34 dan 44%) adalah serupa di seluruh studi. Banyak informasi demografis untuk RCT yang dilakukan sebelumnya tidak tersedia untuk beberapa atau semua studi yang dimasukkan. Keparahan OCD pretreatment sebanding antara sampel.

Dampak OCD pada hasil klinis: Franklin et al. 24 menemukan bahwa perubahan keparahan sebelum pengobatan untuk gejala OCD dalam studi CTSA mereka mirip dengan dua RCT yang dilakukan sebelumnya, tetapi lebih besar dari dua lainnya (pengurangan rata-rata CTSA = 60%, pengurangan sampel RCT = 62, 54, 40 dan 32%). Mencerminkan pengurangan gejala OCD, mereka juga menemukan bahwa keparahan depresi - seperti yang diindeks oleh Beck Depression Inventory (BDI) skor - juga meningkat ke tingkat yang lebih besar daripada dalam tiga RCT yang tersedia (pengurangan CTSA rata-rata = 57%, pengurangan sampel RCT = 39 %, 43%, dan peningkatan dalam salah satu RCT sebesar 15%). Untuk meneliti lebih lanjut efek pengobatan di seluruh sampel, mereka menghitung ukuran efek dari perubahan OCD sebelum dan sesudah perawatan dan keparahan depresi. Mengenai keparahan OCD, ukuran efek untuk sampel CTSA lebih besar dari tiga dari empat sampel RCT, dan sedikit lebih kecil dari satu sampel (ukuran efek CTSA = 3, 26, ukuran efek RCT = 2, 31, 0, 93, 3, 88 dan 1, 00). Sampel CTSA juga memiliki ukuran efek yang lebih besar untuk perubahan keparahan depresi sebelum dan sesudah perawatan (ukuran efek CTSA = 1, 26, ukuran efek RCT = 0, 93, 0, 79 dan -0, 33).

Dampak gangguan panik pada keterwakilan: Pada tahun 2002, Mavissakalian dan Guo 25 memeriksa perbedaan variabel demografi pasien yang dikeluarkan dari uji coba obat untuk OCD dan mereka yang diterima. Mereka yang dikecualikan lebih cenderung laki-laki (88 vs 77%), memiliki onset OCD kemudian (30, 6 vs 26, 8 tahun) dan durasi penyakit yang lebih pendek (7, 3 vs 10, 0 tahun). Namun, penjelasan potensial untuk perbedaan durasi penyakit dan timbulnya OCD adalah bahwa kriteria eksklusi untuk penelitian ini termasuk jumlah minimum serangan panik per bulan dan setidaknya keparahan PD moderat. Secara keseluruhan, kemungkinan sebagai konsekuensi dari pembatasan ini, kelompok yang diterima memiliki fungsi yang secara signifikan lebih rendah dan skor kecemasan yang lebih tinggi daripada kelompok yang dikecualikan.

GAD: Sampai saat ini tidak ada penelitian yang meneliti perbedaan demografi atau gejala klinis awal antara pasien yang biasanya dikeluarkan dari RCT dan yang termasuk.

Dampak SO pada keterwakilan: Juster et al. 27 melakukan penelitian empiris yang membandingkan informasi demografi dan hasil klinis dari peserta yang dimasukkan ke dalam RCT ( n = 47) dengan mereka yang dianggap tidak memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam kelompok obat ( n = 28). Kedua kelompok menerima terapi perilaku kognitif (CBT) untuk SO. Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara pasien yang diterima dan dikecualikan mengenai rasio jenis kelamin, usia, pekerjaan, pendidikan atau jumlah tahun dengan SO. Demikian pula, peserta yang diterima tidak berbeda dari yang dikecualikan mengenai 8 kuesioner atau 10 ukuran keparahan penilai independen.

Dampak SO pada hasil klinis: Dalam hal hasil, mereka yang terdaftar secara signifikan berbeda dari yang dikeluarkan hanya pada tiga ukuran dari 8 kuesioner dan 10 ukuran penilai independen keparahan. 27 Secara khusus, peserta yang terdaftar menunjukkan peningkatan yang jauh lebih besar dalam fungsi global, kecemasan sosial, dan penghindaran.

Pada tahun 2003, Lincoln et al. 28 menghitung ukuran efek pra-pasca perawatan untuk subkelompok yang ditandai dengan kriteria eksklusi dalam sampel 217 pasien yang menerima terapi pajanan dikombinasikan dengan pengobatan restrukturisasi kognitif untuk SO. Kriteria eksklusi yang umum termasuk (1) depresi komorbid (yang diukur dengan BDI 18), (2) perawatan psikologis sebelumnya untuk SO, (3) keparahan gejala yang rendah, (4)> 50 atau <20 tahun dan (5) komorbiditas Axis I. Ukuran efek untuk sampel yang mengecualikan individu dengan depresi lebih tinggi (efek ukuran = 0, 76) lebih kecil daripada untuk sampel yang termasuk individu dengan tingkat depresi yang tinggi (efek ukuran = 1, 28).

Studi kedua oleh Lincoln et al. 22 menghitung efek ukuran untuk perubahan keparahan gejala pra-pasca perawatan untuk 26 penyelidikan uji klinis CBT dan terapi paparan untuk SO yang dilakukan antara 1996 dan 2002. Mereka selanjutnya mengkategorikan studi berdasarkan penggunaan kriteria eksklusi dan menciptakan ukuran efek rata-rata untuk setiap kategori (studi ditimbang dengan akar kuadrat dari n ). Kriteria eksklusi yang termasuk dalam penyelidikan ini adalah (1) komorbiditas psikosis, penyalahgunaan zat atau gangguan bipolar, (2) depresi komorbiditas, (3) gangguan komorbiditas Axis 1, (4) gangguan kepribadian antisosial komorbiditas, (5) keparahan gejala yang rendah dan (6) ) pengobatan sebelumnya. Perbedaan ukuran efek antara dua kelompok studi dianggap bermakna jika rata-rata tertimbang berbeda setidaknya 0, 3. Satu-satunya perbedaan yang bermakna adalah antara studi-studi yang mengecualikan pengobatan sebelumnya (ukuran efek = 0, 71) dan mereka yang memungkinkan perawatan sebelumnya (efek ukuran = 1, 01). Meskipun sedikit di bawah ambang batas mereka, ukuran efek meningkat dari 0, 77 menjadi 0, 94 ketika tidak termasuk psikosis komorbiditas, penyalahgunaan zat atau gangguan bipolar.

Dalam kedua studi oleh Lincoln et al. , 22, 28 akumulasi kriteria eksklusi umum umumnya tidak ditemukan mengarah pada ukuran efek yang lebih tinggi.

Diskusi

Ulasan kami terhadap kriteria eksklusi yang digunakan dalam uji coba gangguan kecemasan menunjukkan bahwa membatasi sampel penelitian untuk diagnosis homogen diskrit dengan komorbiditas terbatas dapat mengecualikan hingga 92% dari pencari pengobatan. Sebagai konsekuensinya, uji coba yang ada mungkin memiliki penerapan terbatas untuk memandu studi trans-diagnostik termotivasi RDoC di masa depan tentang mekanisme pengobatan atau untuk terjemahan ke pengaturan dunia nyata, di mana komorbiditas adalah norma daripada pengecualian. Sebuah langkah menuju mengatasi masalah ini adalah bagi penulis untuk mengadopsi cara standar pelaporan alasan untuk semua kriteria eksklusi dan menyediakan data tentang dampak translasi yang mungkin dari kriteria ini.

Beberapa komorbiditas

Komorbiditas dari gangguan kecemasan satu sama lain dan dengan gangguan suasana hati adalah masalah paling cepat untuk dipertimbangkan sehubungan dengan dampak kriteria eksklusi. Data komorbiditas saat ini cenderung berfokus pada kombinasi kecemasan dan gangguan mood yang berpasangan, dan tidak ada angka yang sulit tentang prevalensi berbagai kombinasi gangguan kecemasan. Angka-angka ini penting untuk memandu pendekatan baru dalam mendefinisikan sampel trans-diagnostik dan sampel termotivasi RDoC tanpa filter oleh diagnosis tersendiri. Analisis awal kami dari data survei komorbiditas seumur hidup menunjukkan bahwa setidaknya 60% peserta dengan satu gangguan kecemasan memiliki satu atau lebih tambahan kecemasan atau diagnosis depresi. Lebih lanjut kami menunjukkan bahwa pola komorbiditas seumur hidup tidak dua arah. Sebagai contoh, 60% dari mereka dengan PTSD juga memiliki diagnosis MDD, namun, hanya 20% dari mereka yang didiagnosis dengan MDD juga memiliki diagnosis PTSD. Demikian pula, ketika mempertimbangkan kembar tiga komorbiditas 26% dari mereka dengan diagnosis PTSD seumur hidup juga memiliki diagnosis MDD dan fobia sosial, di mana hanya 9% dari mereka yang mengalami MDD memiliki PTSD tambahan dan diagnosis fobia sosial. Pola-pola ini menunjukkan bahwa penggunaan kriteria eksklusi dapat secara tidak proporsional berdampak pada diagnosis kecemasan tertentu, seperti PTSD, lebih dari yang lain.

Dampak eksklusi untuk komorbiditas

Mengingat bahwa perawatan yang sama saat ini digunakan untuk spektrum gangguan kecemasan, alasan untuk mengecualikan peserta karena gangguan kecemasan tambahan kedua atau ketiga dan / atau MDD tidak jelas. Studi yang mengikuti individu yang dikecualikan menemukan pola campuran efek, dari tidak ada perbedaan untuk hasil yang lebih baik dan lebih buruk. Dengan demikian, dampak gangguan kecemasan tambahan tidak mungkin secara konsisten menghasilkan heterogenitas yang mengacaukan hasil atau mengurangi kekuatan statistik. Secara pragmatis, periode rekrutmen dapat dipersingkat dengan kesempatan untuk mendaftarkan semua pencari pengobatan yang memenuhi kriteria gangguan kecemasan untuk satu gangguan atau lebih. Temuan kami menunjukkan bahwa dalam uji coba kecemasan di masa depan, pendekatan RDoC lintas-lintas di mana peserta menyajikan semua bentuk gangguan kecemasan yang terjadi dalam pengaturan dunia nyata mungkin bernilai untuk menginformasikan perawatan klinis. Ini akan membutuhkan pendekatan baru untuk desain percobaan untuk merekam profil klinis heterogen yang mencerminkan data populasi 1 daripada upaya untuk mendefinisikan batas diagnostik spesifik apriori .

Ulasan kami menunjukkan bahwa, karena kejadian bersama yang sama, tidak termasuk untuk beberapa gangguan kecemasan dan suasana hati lainnya untuk mempelajari gangguan kecemasan 'tunggal' memiliki potensi terbesar untuk mempengaruhi interpretasi hasil pengobatan. Kriteria eksklusi yang biasa diterapkan lainnya tidak selalu memiliki dampak besar, layak mencerminkan frekuensi komorbiditas yang lebih rendah. Dari penelitian yang kami ulas, kriteria eksklusi yang paling umum adalah psikosis. Namun, kriteria ini biasanya mengesampingkan jumlah peserta potensial yang relatif kecil (2, 8-21, 2%), yang mencerminkan frekuensi yang lebih rendah dari mereka yang memiliki kecemasan yang juga memiliki psikosis dan karena itu mungkin memiliki dampak yang lebih kecil pada hasil daripada kriteria lain. Dalam beberapa penelitian, mungkin juga relevan untuk memasukkan psikosis sebagai gambaran klinis komorbid yang relevan dengan pengobatan yang menarik. Misalnya, pasien dengan gangguan komorbid berat seperti psikosis mungkin masih mendapat manfaat dari perawatan psikoterapi seperti CBT yang digunakan untuk mengobati PTSD (lihat referensi 17, 30). Sebaliknya, komorbiditas depresi menghasilkan tingkat eksklusi tertinggi, meskipun tingkat ini juga bervariasi (8, 7-70, 6%).

Perlunya pelaporan standar kriteria eksklusi

Secara keseluruhan, ulasan kami menyoroti kurangnya bukti mengenai sifat dan dampak kriteria eksklusi untuk studi pengobatan gangguan kecemasan. Karena variasi yang signifikan ada dalam serangkaian kriteria eksklusi tertentu yang digunakan dalam setiap percobaan, generalisasi hasil terbatas. Variasi dalam jumlah dan jenis kriteria eksklusi yang digunakan, dan dalam skor cutoff spesifik pada skala psikometrik, juga dapat mempersulit untuk membandingkan hasil studi dari perlakuan yang sama. Kriteria pengecualian cenderung muncul seolah-olah mereka 'dipotong dan ditempelkan' ke bagian metode, dan mungkin tidak dilaporkan secara sistematis atau bahkan mungkin tidak dilaporkan. 31, 32 Temuan kami mendorong pelaporan sistematis alasan yang digunakan untuk memandu pilihan setiap kriteria pengecualian dan implikasi pilihan. Rekomendasi berdasarkan tinjauan saat ini adalah bahwa untuk semua kriteria eksklusi, naskah harus melaporkan kriteria dengan cara yang spesifik untuk dapat ditiru, menyajikan alasan untuk setiap kriteria dan memberikan data tentang dampaknya. Pembenaran dan dasar pemikiran dapat mencakup informasi tentang pilihan setiap kriteria dan fokus pada kriteria yang mencerminkan tujuan klinis penelitian (misalnya, untuk mengumpulkan data yang relevan dengan perawatan klinis rutin, memaksakan hanya kriteria eksklusi yang diperlukan secara medis atau yang wajar). dokter dalam praktek akan memaksakan). Untuk mempertimbangkan dampak kriteria eksklusi, penulis dapat memasukkan data tentang proporsi subyek yang dikesampingkan oleh kriteria dan apakah ada yang diketahui tentang dampak yang tidak proporsional dari kriteria (misalnya, subjek perempuan atau ras / etnis minoritas yang tidak proporsional tidak termasuk). Langkah pertama untuk mencapai pelaporan standar kriteria eksklusi seperti itu bisa bagi penulis untuk menggunakan pedoman CONSORT, yang membutuhkan pelaporan menyeluruh kriteria eksklusi untuk setiap percobaan, dan bagi jurnal untuk mengadopsi pedoman ini.

Keterbatasan kondisi pengetahuan saat ini

Karena kelangkaan bukti saat ini (yaitu, hanya 13 ulasan / meta-analisis hingga saat ini), keadaan pengetahuan saat ini tidak didasarkan pada studi sistematis tentang topik tersebut. Keterbatasan spesifik dari basis pengetahuan yang ada termasuk kurangnya kejelasan tentang metode penyaringan dan kurangnya informasi tentang komorbiditas. 16 Tentu saja, keterbatasan ini mencerminkan keterbatasan yang melekat pada uji klinis yang cenderung tidak memasukkan perincian tentang kriteria eksklusi (atau alasan untuk eksklusi). Akibatnya, ulasan kriteria eksklusi telah difokuskan pada subset terbatas dari gangguan kecemasan, deskripsi kriteria eksklusi umumnya tidak jelas (misalnya, 'penyakit mental utama') dan ada kurangnya konsistensi dalam kriteria karena tingkat tambalan ulasan (delapan ulasan sebelum 2004 dan lima sejak) mencakup tiga revisi untuk DSM.

Untuk mengatasi keterbatasan ini, protokol sistematis harus dikembangkan untuk mempelajari dampak kriteria eksklusi.

Informasi tambahan

Dokumen Word

  1. 1.

    Informasi tambahan

Lampiran

LAMPIRAN

Gangguan kecemasan

Gangguan kecemasan perpisahan

Mutisme selektif

Fobia spesifik

Gangguan kecemasan sosial (fobia sosial)

Gangguan panik

Serangan panik (specifier)

Agoraphobia

Gangguan kecemasan umum

Gangguan kecemasan yang diinduksi zat / obat

Gangguan kecemasan karena kondisi medis lain

Gangguan kecemasan spesifik lainnya

Gangguan kecemasan yang tidak spesifik

Gangguan obsesif-kompulsif dan terkait

Gangguan obsesif-kompulsif

Gangguan dysmorphic tubuh

Gangguan menimbun

Trichotillomania (gangguan mencabut rambut)

Gangguan eksoriasi (pengangkatan kulit)

Zat / obsesif-kompulsif dan terkait gangguan yang disebabkan obat

Obsesif-kompulsif dan gangguan terkait karena kondisi medis lain

Gangguan obsesif-kompulsif dan terkait lainnya yang ditentukan

Obsesif-kompulsif dan gangguan terkait yang tidak spesifik

Gangguan terkait trauma dan stres

Gangguan kelekatan reaktif

Gangguan pertunangan sosial tanpa hambatan

Gangguan stres pascatrauma

Gangguan stres akut

Gangguan penyesuaian

Gangguan spesifik terkait trauma dan stres lainnya

Gangguan terkait trauma dan stres yang tidak spesifik

Informasi Tambahan menyertai makalah di situs web Psychiatry Translational (//www.nature.com/tp)